FAX専用申し込み用紙
FAX: 027-387-7700
ファックスでの申込みは仮予約となります。 ※こちらから、ご連絡致します。
| アリーナ介護タクシー 利用仮申込みフォーム | （申込日： 年 月 日） |
| 利用されるご本人 | |
| お名前 | (フリガナ： ) |
|---|---|
| 生年月日 | 明 ・ 大 ・ 昭 ･ 平 年 月 日 |
| ご住所 | 市・郡 町 番地 |
| ご住所2 | （マンション・アパート） |
| 電話番号 | （ ） |
| 携帯電話 | （ ） |
| 利用目的 | （例 … 通院 転院 温泉 日帰り旅行 宿泊旅行 結婚式 法要 買い物 など） |
| お申込者 （ご本人の場合は記入不要です） | |
| お名前 | (フリガナ： ) |
|---|---|
| 利用される方とのご関係 | |
| ご住所 | 市・郡 町 番地 |
| ご住所2 | （マンション・アパート） |
| 電話番号 | （ ） |
| ご利用日 | |
| 利用時間・日数 | 月 日 （ 午前 ・ 午後 ） 時から 月 日 （ 午前 ・ 午後 ） 時まで |
|---|---|
| 利用人数 | 人 |
| ご質問、ご要望 | |
| 以上 |